La Enfermeria de salud mental comunitaria. Segunda parte:

Datos demográficos
En Badalona, la atención pública en salud mental de adultos extrohospitalaria, a la comunidad, está centrada en dos CSM, situados uno en el centro y otro en el sur de la ciudad, abarcando una población de 225.000 hbts.
Dentro del sector tambien contamos con un centro de dia (sin enfermeria), dos CSMIiJ (sin enfermeria), un centro de atención a drogodependencias y alcoholismo –Delta- (2 enfermeras) y próximamente un H. De Dia (1 DUE y 2 aux. psiquiatria).En los CSM de Badalona las infermeras nos incorporamos a raíz de la contratación por parte del SCS del programa de atención específica a los TMS. Una enfermera inició su andadura el año 99 y la otra el 2000. Desde entonces, la enfermería ha pasado a ser de alguna manera el impulsor y coordinador del programa TMS, el cual paso a describir.

Función asistencial
PROGRAMA TMS
El concepto de Trastorno Mental Severo (TMS) engloba un conjunto de entidades nosológicas de diferente naturaleza y presentación clínica, que tienen en común criterios de gravedad- GAF inferior a 50- y persistencia en el tiempo, cumplen criterios diagnósticos y de evolución crónica determinada.
Los criterios diagnósticos incluídos en la definición de TMS son:
- Transtorno esquizofrénico.
- Depresión Mayor Recurrente.
- Transtorno bipolar en fase maníaca o depresiva.
- Transtorno bipolar mixto.
- T. Paranoide.
- Agorafofia con crisis de angustia.
- TOC- TLP- Personalidas esquizotípica.

La evolución crónica viene determinada por el pronóstico clínico y se objetiva por la utilización de recursos asistenciales.
Se trata de que desde el CSM se cuente con el soporte de los centros asistenciales de referencia, que se coordine los recursos comunitarios necesarios y se de una respuesta coherente a las necesidades para mantener las capacidades y autonomía del paciente.
Por otra parte, se trata también de detectar y recaptar a pacientes que por la razón que sea, están fuera de los dispositivos asistenciales. A esta detección y seguimiento le seguiría un plan asistencial que contemple necesidades globales y que deben ser tratadas en el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR. Y para garantizar la continuidad asistencial, se da una atención basada en el usuario y con el CSM como escenario de coordinación, en donde se intensifican las relaciones entre diferentes niveles de atención y diferentes servicios.
Para la atención integral y integradora de este tipo de pacientes, se elabora un Proyecto Terapeútico Individualizado (PTI), el cual constituye un proyecto de objetivos asistenciales, diseñado y consensuado de manera multidisciplinar en el mismo CSM, y cuando es entre diferentes servicios asistenciales se convierte en PTI interdisciplinar, intersectorial o de circuito.
Cuando se creó el programa TMS, se pensó que el profesional más indicado como referente de los TMS es el de enfermera, como responsable del seguimiento y de la vinculación del paciente a las diferentes estrategias y objetivos que contenga el PTI. También como contenedor de las ansiedades del paciente y como elemento armonizador de las relaciones entre el paciente, la familia y el equipo asistencial.

VISITAS DE ENFERMERÍA
Los pacientes son derivados en su mayoría tras el alta de la unidad de agudos del hospital psiquiátrico de referencia
– no tenemos unidad de psiquiatría en H. General-; también a través del ABS, o bien por una demanda de Servicios Sociales de zona.Tipos de visitas:
_ Si un paciente ingresa y es considerado TMS, tras el alta se seguirá atendiendo por su referente habitual si está vinculado al CSM.
Se valorará visita de enfermería si no hace seguimiento del profesional enfermera y para ello se programará una visita de acogida. Si no está vinculado al CSM, durante el ingreso recibe visita de enfermeria para informar de la atención que se le prestará tras el alta y se propondrá visita tras el alta.
Los principales elementos para la recogida de información que hay que tener en cuenta en la acogida son:-motivo de la consulta –alta hospitalaria de unidad psiquiátrica--antecedentes personales y familiares.-tratamientos psiquiátricos realizados antes del ingreso y al alta.-situación familiar y socio-laboral.-enfermedades somáticas.
Visitas de seguimiento.
Las visitas de seguimiento se realizan en los siguientes casos:
-pacientes con diagnóstico psiquiátrico de psicosis tanto con síntomas positivos como negativos.
-delirios crónicos.
-trastornos de la personalidad gravemente inadaptados.
-neurosis graves, en situación invalidante.
-casos nuevos con diagnóstico de psicosis o trastorno grave de la personalidad.
-descompensaciones y reinicios.


- Visitas de seguimiento de tratamiento farmacológico.

En su mayoría se componen de visitas para administración de neurolépticos de acción prolongada (depot), y ello supone el seguimiento de la aparición o no de efectos secundarios, el abandono del tratamiento, la falta de conciencia de su necesidad y todos los aspectos relacionados con una falta de autonomía en su cumplimiento. Además de la coordinación con el ABS para solicitar pruebas dentro del protocolo de seguimiento de estos tratamientos ( A.S., EKG, Rx Tórax, etc. )
También se puede hacer seguimiento de tratamiento oral en presencia de manera diaria y de manera puntual o las colaboraciones que considere el equipo y que puedan ser asumidas por enfermería.

-Contactos telefónicos: consulta de seguimiento si el paciente –TMS- no ha venido a una visita y no ha dado ningún tipo de información sobre el motivo de la ausencia.
-Coterapias.
- Con el psiquiatra, a menudo en la instauración del tto. Farmacológico.
- Participando como terapeuta en terapias individuales, grupales y de familia.
-Entrevistas familiares: consultas programadas para recoger o proporcionar información, o tambien para evaluar situaciones conflictivas.

Todas estas intervenciones tienen como foco principal el sujeto TMS y su abordaje, pero no debemos olvidar que somos profesionales de enfermería y que nuestro campo de actuación en cuanto al marco teórico y a los requerimientos prácticos no se limita a ellos, en muchas ocasiones por demandas generadas por la urgencia, la presión asistencial, la disponibilidad o accesibilidad y porque no podemos incurrir en la omisión de nuestro deber por cuestioes éticas, aunque tengamos en cuenta las prioridades. Por ello se mantienen en nuestros CSM actividades no directamente ligadas a los TMS, como son actividades grupales con personas de predominancia diagnóstica depresiva o distímica, grupos de relajación, visitas de contención de crisis de ansiedad, colaboración en tratamiento de control emocional.